Cotação de Seguro de Automóvel
Solicitante
Nome:
Fone:
E-mail:

Quem indicou?
Dados do Veículo
Marca (ex:VW, GM)
Modelo (ex: Gol 1000 2P)
Ano Fabricação/Modelo:
Zero Km?
Sim Não
Data saída:
Combustível:
Diesel Gás Gasolina e Alcool
Gasolina Álcool
Opcionais:
Ar condicionado Air Bag Duplo
Vidro Elétrico Freios ABS
Air Bag Mot. Banco de Couro
Direção Hidraulica Nenhum dos citatos acima
Outros:
Informações complementares
Seu seguro:
Novo Renovação
Data de vencimento do seu seguro atual:
Seguradora Atual:
Classe de Bônus:
O seguro atual tem sinistro?
Sim Não
Teve veículo roubado nos 24 meses?
Sim Não
Cidade/UF (ex: Viamão-RS):
  
CEP do Local de Pernoite do Veículo:
  
O Veículo tem dispositivo Anti-Furto?
Sim Não 
Qual?
Perfil dos condutores do veículo - 1° condutor
Nome:
Sexo:
Masculino Feminino
Data de Nascimento:
  
Estado Civil:
Quantos dias da semana usa o Veículo:
2° condutor
Nome:
Sexo:
Masculino Feminino
Data de Nascimento:
  
Estado Civil:
Quantos dias da semana usa o Veículo:
3° condutor
Nome:
Sexo:
Masculino Feminino
Data de Nascimento:
  
Estado Civil:
Quantos dias da semana usa o Veículo:
4° condutor
Nome:
Sexo:
Masculino Feminino
Data de Nascimento:
  
Estado Civil:
Quantos dias da semana usa o Veículo:
Informações complementares do perfil
Tem filhos até 17 anos?
Sim Não
Tem filhos de 18 a 26 anos que utilizam o Veículo?
Sim Não
Tem Garagem Fechada na Residência?
Sim Não
Tem Garagem fechada no Trabalho?
Sim Não
Utilização do Veículo:
Particular Comercial
   


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